Značaj fizikalnog pregleda kod pleuralnog izliva

Pleuralni izliv je čest nalaz kod pacijenata koji se javljaju zbog respiratornih simptoma. On ukazuje da postoji oboljenje pulmonalnog, pleuralnog ili izvanpulmonalnog porekla. Perkusiju, palpaciju i auskultaciju grudnog koša bi trebalo uvek uraditi kod svih pacijenata za koje se sumnja da imaju pleuralni izliv. Najčešći simptomi pleuralnog izliva, bol u grudima i otežano disanje, su nespecifični.

Klinički slučajevi

 Slučaj 1.

U bolnicu je primljen čovek star 74 godine zbog otežanog disanja, groznice i kašlja koji su trajali nedelju dana. Do tada nije patio od respiratornih oboljenja, ali godišnje popuši oko 40 paklica cigareta. Respiratornim pregledom je utvrđen mukli zvuk prilikom konvencionalne perkusije i škripanje u levoj bazi. Najverovatnija dijagnoza je upala pluća kod koje je verovatnoća da postoji i pleuralni izliv između 20% i 40%.

Slučaj 2.

Žena stara 57 godina sa istorijom astme, povišenog pritiska i poremećajem nivoa lipida u krvi dolazi u urgentni centar zbog novih problema sa disanjem koji su trajali 2 dana. Verovatnoća da ova osoba ima pleuralni izliv procenjena je na 17% na osnovu prospektivne studije pacijenata koji se javljaju u urgentni centar zbog otežanog disanja. Pacijentkinja je imala redukovani palpatorni fremitus i u toku respiratornog pregleda, prilikom konvencionalne perkusije se bilateralno čuje mukli zvuk.

 Fizikalni pregled i dopunska dijagnostika

 Pregled grudnog koša bi trebalo uraditi kada je pacijent u sedećem položaju i skinut do pojasa. Nalazi koji ukazuju da postoji izliv su: asimetrično širenje grudnog koša, smanjeni palpatorni fremitus, muklost pri perkusiji, smanjena rezonantnost (originalna tehnika); oštra promena i glasan perkusioni ton na gornjoj ivici pleuralnog izliva (modifikovana tehnika), redukovan ili odsutan intenzitet disajnih šumova iznad tečnosti pleuralnog izliva, smanjena vokalna rezonantnost ili praskavi zvuci, čujno pleuralno trenje.

Pleuralna tečnost je vidljiva na uspravnom lateralnom rendgen snimku pri volumenu od oko 50 mL, kao polukružni oblik u posteriornoj kostofreničnoj brazdi. Meniskus postaje vidljiv na posteriorno-anteriornoj projekciji pri volumenu od oko 200 mL.

Rešenje kliničkih slučajeva

Slučaj 1.

Na osnovu literature utvrdjeno je da je pre testa, verovatnoća postojanja pleuralnog izliva kod ovog pacijenta bila 20% do 40%. Kliničke karakteristike koje ukazuju na pleuralni izliv su bile tmulost pri konvencionalnoj perkusiji i pukoti. Korišćenjem jednog najboljeg nalaza tmulosti pri konvencionalnoj perkusiji, verovatnoća postojanja pleuralnog izliva posle testa je 69% od 85%. Pacijentu je nakon toga urađen rendgen snimak pluća, uključujući i snimanje u bočnim položajima, pre dijagnostičke toracenteze. CT snimak toraksa je potvrdio parapneumonični izliv bez dokaza o masi koja obstruira centralni disajni put, ali postoji postopstruktivna pneumonija. Nakon toga je pacijentu izvađena pleuralna tečnost iz leve polovine toraksa.

Slučaj 2.

Na osnovu literature utvrdjeno je da je pre testa, verovatnoća postojanja pleuralnog izliva kod ovog pacijenta bila 17%. Pacijent je imao neke pojave koje su ukazivale na pleuralni izliv kao što je redukovani palpatorni fremitus i tmulost pri konvencionalnoj perkusiji.Korišćenjem jednog najboljeg nalaza kao kod prvog slučaja, postojanje tmulosti pri konvencionalnoj perkusiji povećava verovatnoću postojanja pleuralnog izliva do 64%. Pacijentu je dalje urađen rendgen snimak koji je potvrdio proširenje srca, međuprostorni edem i pleuralne izlive bilateralno. Pacijent je upućen na dalje dijagnostičke procene kako bi se utvrdila etiologija pleuralnih izliva.

Dr sci. med. Dragutin Arsić

Preuzeto sa www.ponsjournal.info

Napomena. Uredjivanje naučno-stručnih sadržaja časopisa je potpuno nezavisno. Odgovornost za tačnost prezentovanih informacija i originalnost autorskih sadržaja u sopstvenim radovima snose sami autori. Sva autorska prava publikovanih sadržaja preuzima vlasnik časopisa. Uz citiranje izvora, dozvoljeno je nekomercijalno korišćenje publikovanih sadržaja na fer način u naučno-stručne svrhe i to: edukacije, istraživanja, kritike i pregleda. Vlasnik, izdavači i saradnici PONS Medicinskog časopisa odriču svaku odgovornost za bilo kakvu štetu koja može da nastane korišćenjem bilo koje informacije publikovane u časopisu.